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Governo do Estado de Rondônia

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE - SESAU

SUGESP - Superintendência de Gestão dos Gastos Públicos Administrativos
UNIDADE ORÇAMENTÁRIA ORGÃO SOLICITANTE DEPARTAMENTO ATENDIDO
SESAU SESAU ASSESSORIA TECNICA
SOLICITAÇÃO Nº AUTORIZAÇÃO Nº LOCAL, DATA E HORA
33718 39.39.12.33718 PORTO VELHO, 12/02/2018 11:35:29
Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber:
DADOS GERAIS DA VIAGEM
OBJETIVO DA VIAGEM FONTE DE CUSTEIO
OBJETIVO DA PRESENTE VIAGEM é O TRANSLADO DE 8 (OITO) PACIENTES DE PORTO VELHO à EXTREMA/RO COM O INTUITO DE REALIZAR CIRURGIA GERAL DE HÉRNIA EM 17/02/2018 NO HOSPITAL REGIONAL DE EXTREMA. FRISA-SE QUE ESTE HOSPITAL POSSUI CENTRO CIRúRGICO, MéDICO ANESTESISTA E UMA CAPACIDADE A MAIS PARA REALIZAR A CIRURGIA, VEZ QUE NO HOSPITAL DE BASE Há FILA DE ESPERA PENDENTE DE LEITOS CIRÚRGICOS O QUE PODE FAZER COM QUE O PACIENTE ESPERE UM POUCO MAIS. AO DESLOCAR O PACIENTE PARA EXTREMA-RO O ESTADO ESTARá OTIMIZANDO O SERVIçO. OS PACIENTES A SEREM OPERADOS SãO: JORGE QUEIROZ DOS ANJOS CARTÃO SUS :700806987020687, JERRY LUK DA SILVA SANTOS CARTÃO SUS : 700500545179653, ELDER PAIVA MAEQUES CARTÃO SUS: 703208649967598, MOISÉS ALBERTO DE ALMEIDA CARTÃO SUS : 700005990816302, ROSINALDO SAMPAIO GOMES CARTÃO SUS : 700001808432708, RICARDO VIANA COSTA CARTÃO SUS: 706009370754141, MARIA DA CONCEIÇÃO ALVES CARTÃO SUS: 898000600456058, LEILIANE ALVES VIEIRA CARTÃO SUS : 704108113757372 0100 RECURSO DO TESOURO /
ITINERÁRIO PERÍODO DE VIAGEM TELEFONE DE CONTATO
Porto Velho / Extrema / Porto Velho - Retorno / Ida 16/02/2018            Retorno 19/02/2018 (69) 3216-2220
TIPO DE TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE
( X )OFICIAL       ( )PARTICULAR       ( )LOCADO ( )AÉREO       ( X )TERRESTRE       ( )OUTRO NCC0704 - I / FORD TRNSIT 350L BUS (Capacidade: 16)
DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA
NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA MATRÍCULA CARGO CPF CDS DIARIAS VALOR UNITÁRIO VALOR DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
MILTON CESAR ALVES DOS SANTOS 300073545 MOTORISTA 109.612.218-95 0 3.50 250,00 R$ 875,00 28 39
SUBTOTAL 1 R$ 875,00
DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS
NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO MATRÍCULA CARGO CDS CPF DIÁRIAS VALOR DIÁRIAS TOTAL DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
ROSA MACHADO TEIXEIRA 300134246 GERENTE DE ATENDIMENTO 0 814.201.882-91 3.50
250.00
R$ 875,00
28
39
SUBTOTAL 2 R$ 875,00
OBS: Total Geral
(1 + 2)
R$ 1.750,00
SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS
IASMIN TABOSA DE MENDONÇA
AGENTE DE ATIVIDADE ADMINISTRATIVA
300134760 - CPF: 015.805.552-76

( X ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR

CARINE VANESSA DAS NEVES SILVA
973014502 - CARINE VANESSA DAS NEVES SILVA
ASSISTENTE TECNICO

*OBS: *OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!.