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Governo do Estado de Rondônia

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS

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SUGESP - Superintendência de Gestão dos Gastos Públicos Administrativos
UNIDADE ORÇAMENTÁRIA ORGÃO SOLICITANTE DEPARTAMENTO ATENDIDO
SOLICITAÇÃO Nº AUTORIZAÇÃO Nº LOCAL, DATA E HORA
,
Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber:
DADOS GERAIS DA VIAGEM
OBJETIVO DA VIAGEM FONTE DE CUSTEIO
/
ITINERÁRIO PERÍODO DE VIAGEM TELEFONE DE CONTATO
/ Ida            Retorno
TIPO DE TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE
( )OFICIAL       ( )PARTICULAR       ( )LOCADO ( )AÉREO       ( )TERRESTRE       ( )OUTRO - (Capacidade: )
DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA
NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA MATRÍCULA CARGO CPF CDS DIARIAS VALOR UNITÁRIO VALOR DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
R$
SUBTOTAL 1 R$
DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS
NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO MATRÍCULA CARGO CDS CPF DIÁRIAS VALOR DIÁRIAS TOTAL DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
LEANDRO FOGAÇA PERUCHI 300093459 SOCIOEDUCADOR 00 717.921.472-87
250.00
R$ 125,00
28
93
RODRIGO RIBEIRO DE OLIVEIRA 300093580 AGENTE DE SEGURANçA SOCIOEDUCATIVO 00 326.533.012-53
250.00
R$ 125,00
28
93
ESTEVÃO OLIVEIRA VIEIRA 300.109.283 ENFERMEIRO 00 848.274.082-20
250.00
R$ 125,00
28
93
SUBTOTAL 2 R$ 375,00
OBS: Total Geral
(1 + 2)
R$ 0,00
SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS


- CPF:

( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR







*OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!.