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Governo do Estado de Rondônia

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS

AGEVISA - Agência estadual de vigilância em saúde - AGEVISA

SUGESP - Superintendência de Gestão dos Gastos Públicos Administrativos
UNIDADE ORÇAMENTÁRIA ORGÃO SOLICITANTE DEPARTAMENTO ATENDIDO
AGEVISA AGEVISA GTVAM
SOLICITAÇÃO Nº AUTORIZAÇÃO Nº LOCAL, DATA E HORA
71840 55.55.12.71840 PORTO VELHO, 24/03/2020 12:27:29
Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber:
DADOS GERAIS DA VIAGEM
OBJETIVO DA VIAGEM FONTE DE CUSTEIO
A VIAGEM TEM COMO OBJETIVO ATENDER A SOLICITAçãO DO MUNICIPIO QUE SE ENCONTRA EM SURTO DE MALáRIA, ONDE SERá REALIZADO AçõES DE BORRIFAçãO RESIDUAL, TERMO NEBULIZAçãO, MAIS CONHECIDA COMO FUMACê, BUSCA ATIVA, REALIZAçãO DE EXAMES EM DIAGNóSTICO DE PLASMODIUN, RECONHECIMENTO GEOGRáFICO E INSTALAçõES DE MOSQUITEIROS IMPREGNADOS, QUE SERãO DOADOS PELO PROGRAMA ESTADUAL DE CONTROLE DA MALáRIA, DESTA AGEVISA, OS MESMOS SERãO INSTALADOS NAS RESIDENCIAS DEVIDO ALTO ÍNDICE MALARíGENO DO QUAL FAZEM FRONTEIRA COM O MUNICíPIO DE URUPá, QUE SE ENCONTRA COM ALTO íNDICE MALARíGENO NA LINHA 58 II, ONDE SERá REALIZADO AS AçõES. 0209 - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS / 2263
ITINERÁRIO PERÍODO DE VIAGEM TELEFONE DE CONTATO
Porto Velho / Mirante da Serra / Porto Velho - Retorno / Ida 25/03/2020            Retorno 10/04/2020 (69) 3212-8422
TIPO DE TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE
( X )OFICIAL       ( )PARTICULAR       ( )LOCADO ( )AÉREO       ( X )TERRESTRE       ( )OUTRO OHQ8536 - TOYOTA/HILUX (Capacidade: 4)
DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA
NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA MATRÍCULA CARGO CPF CDS DIARIAS VALOR UNITÁRIO VALOR DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
VALDIR FRANÇA SOARES 0489807 AGENTE DE SAUDE PÚBLICA 203.371.751-87 00 16.50 250,00 R$ 4.125,00 67 55
SUBTOTAL 1 R$ 4.125,00
DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS
NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO MATRÍCULA CARGO CDS CPF DIÁRIAS VALOR DIÁRIAS TOTAL DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
WILLIS ALMEIDA DAMASCENO 502.707 GUARDA DE ENDEMIAS 00 556.897.956-15 16.50
250.00
R$ 4.125,00
67
55
PAULO SÉRGIO BENTES 503662 GUARDA DE ENDEMIAS 00 237.196.482-49 16.50
250.00
R$ 4.125,00
67
55
GERRE ADRIANO CARVALHO DA CRUZ 1085767 GUARDA DE ENDEMIAS 00 241.602.372-15 16.50
250.00
R$ 4.125,00
67
55
SUBTOTAL 2 R$ 12.375,00
OBS: CONF PROCESSO 0002.119800/2020-35 ( 0010792925) ////Viagem liberada no sistema frota por TANIA MEDEIROS DE CASTRO SOUZA 24/03/2020 13:37:50 Total Geral
(1 + 2)
R$ 16.500,00
SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS
BÁRBARA MOURA LOPES
COORDENADORA DA DENGUE
300156061 - CPF: 025.925.782-69

( X ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR

MICHELLE ROBERTA SANTIAGO SOBRINHO
300109198 - MICHELLE ROBERTA SANTIAGO SOBRINHO
COORDENADORA DOS GASTOS ADMINISTRATIVO

*OBS: *OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!.