Aperte Ctrl + P para imprimir a Solicitação de Viagem.

Governo do Estado de Rondônia

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS

AGEVISA - Agência estadual de vigilância em saúde - AGEVISA

SUGESP - Superintendência de Gestão dos Gastos Públicos Administrativos
UNIDADE ORÇAMENTÁRIA ORGÃO SOLICITANTE DEPARTAMENTO ATENDIDO
AGEVISA AGEVISA GTAF
SOLICITAÇÃO Nº AUTORIZAÇÃO Nº LOCAL, DATA E HORA
71846 55.55.12.71846 PORTO VELHO, 24/03/2020 14:35:06
Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber:
DADOS GERAIS DA VIAGEM
OBJETIVO DA VIAGEM FONTE DE CUSTEIO
SOLICITAMOS EM CARáTER DE URGêNCIA 2 ¹/² DUAS E MEIA DIARIAS, COM FINALIDADE DE TRANSPORTE KIT DE COMBATE AO COVID 19 E EPI PARA OS PROFISSIONAIS DA SAúDE DAS REGIONAIS DE ARIQUEMES, JI-PARANA, ROLIM DE MOURA, CACOAL, E VILHENA REALIZAR O TRANSPORTE DAS AMOSTRAS DE COVID 19 COLETAS DAS GERêNCIAS REGIONAIS DE SAúDE GRS REGIãO DE SAúDE VALE DO JAMARI; REGIãO DE SAúDE CENTRAL REGIãO DE SAúDE ZONA DA MATA; REGIãO DE SAúDE CAFé; REGIãO DE SAúDE CONE SUL) PARA O LACEN, BEM COMO ENTREGAR INSUMOS NECESSáRIOS PARA REALIZAçãO DAS COLETAS SWAB, MASCARAS, BRONQUINHOS E AVENTAIS) NAS GRS PARA SEREM DISPONIBILIZADOS AOS MUNICíPIOS 0209 - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS / 2263
ITINERÁRIO PERÍODO DE VIAGEM TELEFONE DE CONTATO
Porto Velho / Ariquemes / Ji-Paraná / Rolim de Moura / Cacoal / Vilhena / Porto Velho - Retorno / Ida 26/03/2020            Retorno 28/03/2020 (69) 9251-2276
TIPO DE TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE
( X )OFICIAL       ( )PARTICULAR       ( )LOCADO ( )AÉREO       ( X )TERRESTRE       ( )OUTRO OHQ8556 - TOYOTA/HILUX (Capacidade: 4)
DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA
NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA MATRÍCULA CARGO CPF CDS DIARIAS VALOR UNITÁRIO VALOR DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
DANIEL ALVES CONSTANTINO 300076266 MOTORISTA 678.045.862-72 00 2.50 250,00 R$ 625,00 67 55
SUBTOTAL 1 R$ 625,00
DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS
NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO MATRÍCULA CARGO CDS CPF DIÁRIAS VALOR DIÁRIAS TOTAL DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
ERIKA CRISTINA LEIRO 300036268 ENFERMEIRO 00 128.130.738-65 2.50
250.00
R$ 625,00
67
55
SUBTOTAL 2 R$ 625,00
OBS: Viagem liberada no sistema frota por TANIA MEDEIROS DE CASTRO SOUZA 25/03/2020 09:56:22 Total Geral
(1 + 2)
R$ 1.250,00
SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS
DANIEL ALVES CONSTANTINO
MOTORISTA
300076266 - CPF: 678.045.862-72

( X ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR

MICHELLE ROBERTA SANTIAGO SOBRINHO
300109198 - MICHELLE ROBERTA SANTIAGO SOBRINHO
COORDENADORA DOS GASTOS ADMINISTRATIVO

*OBS: *OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!.