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GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIAFORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS- |
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| UNIDADE ORÇAMENTÁRIA | ORGÃO SOLICITANTE | DEPARTAMENTO ATENDIDO |
|---|---|---|
| SOLICITAÇÃO Nº | AUTORIZAÇÃO Nº | LOCAL, DATA E HORA |
|---|---|---|
| , |
| Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber: |
| DADOS GERAIS DA VIAGEM | |
|---|---|
| OBJETIVO DA VIAGEM | FONTE DE CUSTEIO |
| / | |
| ITINERÁRIO | PERÍODO DE VIAGEM | TELEFONE DE CONTATO |
|---|---|---|
| / | Ida Retorno | (69) 9.****-**** |
| TIPO DE TRANSPORTE | MEIO DE TRANSPORTE | DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE |
|---|---|---|
| ( )OFICIAL ( )PARTICULAR ( )LOCADO | ( )AÉREO ( )TERRESTRE ( )OUTRO | - (Capacidade: ) |
| DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA | MATRÍCULA | CARGO | CDS | DIARIAS | VALOR UNITÁRIO | VALOR DIÁRIAS | Fonte de Recurso | Unidade | |
| R$ | |||||||||
| SUBTOTAL 1 | R$ | ||||||||
| DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO | MATRÍCULA | CARGO | CDS | DIÁRIAS | VALOR DIÁRIAS | TOTAL DIÁRIAS | Fonte de Recurso | Unidade | |
| ANTÔNIA MELO UCHOA | 300162208 | ASSESSORA | 04 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
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39
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| ANA CARLA DE SOUZA LIMA | 300158310 | ENFERMEIRA | 05 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
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39
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| FILIPE JEFERSON GUEDES ARAGãO | 300120566 | COORDENADOR DE CTI | 09 | 2.50 |
300.00
|
R$ 750,00 |
67
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39
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| CARLA VEIGA COSTA | 300057500 | AGENTE EM ATIVIDADES ADMINISTRATIVA | 09 | 2.50 |
300.00
|
R$ 750,00 |
67
|
39
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| MARGARIDA MARTINS NOBRE | 300104469 | CHEFE DE EQUIPE | 03 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
|
39
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| FRANCÍSCA ODALICE DA SILVA | 300034368 | CHEFE DE NÚCLEO | 00 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
|
39
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| GIOHANA BRUNA ARRUDA DIAS | 300136383 | ASSISTENTE TÉCNICA | 09 | 2.50 |
300.00
|
R$ 750,00 |
67
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39
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| GLACIELA RODRIGUES DA SILVA | 300095964 | TECNICO EM EFERMAGEM | 00 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
|
39
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| JERRISON MENDES BARBOZA | 300163386 | ASSESSOR GABINETE SESAU | 05 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
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39
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|
| DENISE SANTOS CAVALCANTE | 300034791 | ENFERMEIRA | 00 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
|
39
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|
| JULIO CESAR PINTO | SIAPE 2360124 | TÉCNICO EM CONTABILIDADE | 00 | 2.50 |
250.00
|
R$ 625,00 |
67
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39
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| SUBTOTAL 2 | R$ 7.250,00 | ||||||||
| OBS: |
Total Geral (1 + 2) |
R$ 0,00 |
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| SOLICITANTE | AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM | AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS |
|---|---|---|
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Matricula: |
( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR
( ) CIENTE
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| *OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!. | ||