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Governo do Estado de Rondônia

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS

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SUGESP - Superintendência de Gestão dos Gastos Públicos Administrativos
UNIDADE ORÇAMENTÁRIA ORGÃO SOLICITANTE DEPARTAMENTO ATENDIDO
SOLICITAÇÃO Nº AUTORIZAÇÃO Nº LOCAL, DATA E HORA
,
Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber:
DADOS GERAIS DA VIAGEM
OBJETIVO DA VIAGEM FONTE DE CUSTEIO
/
ITINERÁRIO PERÍODO DE VIAGEM TELEFONE DE CONTATO
/ Ida            Retorno (69) 9.****-****
TIPO DE TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE
( )OFICIAL       ( )PARTICULAR       ( )LOCADO ( )AÉREO       ( )TERRESTRE       ( )OUTRO - (Capacidade: )
DADOS DO CONDUTOR & FONTE DE CUSTEIO DE SUA DIÁRIA
NOME DO SERVIDOR / MOTORISTA MATRÍCULA CARGO CDS DIARIAS VALOR UNITÁRIO VALOR DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
R$
SUBTOTAL 1 R$
DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS & FONTE DE CUSTEIO DE SUAS DIÁRIAS
NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO MATRÍCULA CARGO CDS DIÁRIAS VALOR DIÁRIAS TOTAL DIÁRIAS Fonte de Recurso Unidade
ANDRE MARREIRO SILVA 300088369 AGENTE PENITENCIÁRIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
EDUARDO BARROS PINTO 300088258 AGENTE PENITENCIÁRIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
JADER DA SILVA ARAUJO 300097537 AGENTE PENITENCIARIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
RAFESSON MARQUES SILVA 300098827 POLICIAL PENAL 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
MARCELO BEZERRA LOPES 300093250 AG. PENITENCIARIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
LINDAURA MOURA DE ASSIS 300088747 AGENTE PENITENCIáRIA 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
MARIA REGIANE DE SOUZA BARROSO 300116880 AGENTE PENITENCIÁRIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
ANTONIO CARLOS NUNES FERNANDES 300088772 AGENTE PENITENCIÁRIO 00 15.50
250.00
R$ 3.875,00
28
41
ARIMALDO NOBRE DE LIMA 300087870 AGENTE PENITENCIáRIO 00 15.50
250.00
R$ 3.750,00
28
41
SUBTOTAL 2 R$ 34.750,00
OBS: Total Geral
(1 + 2)
R$ 0,00
SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO DO VEICULO PARA VIAGEM AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS


Matricula:

( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR ( ) CIENTE







*OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!.