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GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIAFORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM E DIÁRIAS- |
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| UNIDADE ORÇAMENTÁRIA | ORGÃO SOLICITANTE | DEPARTAMENTO ATENDIDO |
|---|---|---|
| SOLICITAÇÃO Nº | AUTORIZAÇÃO Nº | LOCAL, DATA E HORA |
|---|---|---|
| , |
| Solicitamos autorização de viagem a serviço e posterior concessão de diárias ao(s) servidor(es) abaixo relacionado(s), conforme informações a saber: |
| DADOS GERAIS DA VIAGEM | |
|---|---|
| OBJETIVO DA VIAGEM | FONTE DE CUSTEIO DAS PASSAGENS |
| / | |
| ITINERÁRIO | PERÍODO DE VIAGEM | TELEFONE DE CONTATO |
|---|---|---|
| / | Ida Retorno | (69) 9.****-**** |
| TIPO DE TRANSPORTE | MEIO DE TRANSPORTE | DESCRIÇÃO DO MEIO DE TRANSPORTE |
|---|---|---|
| ( )OFICIAL ( )PARTICULAR ( )LOCADO | ( )AÉREO ( )TERRESTRE ( )OUTRO | - (Capacidade: ) |
| DADOS DOS PASSAGEIROS | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NOME DO SERVIDOR / PASSAGEIRO | MATRÍCULA | CARGO | CDS | DIÁRIAS | VALOR DIÁRIAS | TOTAL DIÁRIAS | Fonte de Recurso | Unidade | |
| FERNANDO RODRIGUES MÁXIMO | 30097218 | SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE | sub | 1.50 |
350.00
|
R$ 525,00 |
28
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39
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| ITALO RICARDO GONÇALVES | 300124348 | ASSESSOR DE COMUNICAÇÃO | 8 | 1.50 |
300.00
|
R$ 450,00 |
28
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39
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| RUBENS STELZENBERGER | 300060085 | AGENTE DE POLÍCIA | 8 | 1.50 |
350.00
|
R$ 525,00 |
28
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39
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| JERRISON MENDES BARBOZA | 300163386 | ASSESSOR GABINETE SESAU | 5 | 1.50 |
250.00
|
R$ 375,00 |
28
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39
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| RICHAEL MENEZES COSTA | 300155104 | COORDENADOR GPES | 09 | 1.50 |
300.00
|
R$ 450,00 |
28
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39
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| ADRIANA LARISSA DA SILVA MENDES NASCIMENTO | 300068935 | TEC. DE ENFERMAGEM/ CHEFE DE NÚCLEO | 14 | 1.50 |
350.00
|
R$ 525,00 |
28
|
39
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| LUZENI MARIA SOUSA | 300094307 | GERENTE DE REGULAçãO | 11 | 1.50 |
300.00
|
R$ 450,00 |
28
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39
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| ARLÂNE DA COSTA MAMEDE | 300186337 | COORDENADORA | 09 | 1.50 |
300.00
|
R$ 450,00 |
28
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39
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| LETICIA PEREIRA DE OLIVEIRA | 300170605 | ASSESSOR TÉCNICO | 05 | 1.50 |
250.00
|
R$ 375,00 |
28
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39
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| SUBTOTAL 2 | R$ 4.125,00 | ||||||||
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Total Geral Diarias |
R$ 0,00 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TRECHO PASSAGEM | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| COMPANHIA AÉREA | QUANTIDADE | VALOR CIA | TAXA | VALOR TOTAL | |||||
| Total Geral Trecho | R$0,00 |
|---|
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Valor Total Solicitação |
R$4.125,00 |
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| SOLICITANTE | AUTORIZAÇÃO DA VIAGEM | AUTORIZAÇÃO DAS DIÁRIAS |
|---|---|---|
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Matricula: |
( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR
( ) CIENTE
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| *OBS: Os decretos de autorização de viagens interestaduais 'Deferidas', Terão que ser solicitados pelo sistema SEI!. | ||